為恭紀念醫院兒童發展聯合評估中心的部落格

認識孩子的動作發展  

財團法人為恭紀念醫院復健科

物理治療師趙美媛

    眾人的祝福下，期待已久的寶貝終於呱呱墜地，在家庭成員歡喜迎接新成員報到之餘，孩子接下來每一階段的發展過程也將帶給父母們更多的驚喜與感動…

何謂動作發展?

 動作的產生是由一組組肌肉負責，可分為粗大動作能力(gross motor skills，稱大肌肉)與精細動作能力(fine motor skills，稱小肌肉)。粗大動作指的就是頭部、軀幹、骨盆和肢體等大肌肉活動，如同嬰兒開始學習翻身、踢腳、坐、爬行、站立、行走、跑跳等移行能力；精細動作是指手腕與手指間的操作，包含抓握動作、視知覺動作協調等能力，像是嬰兒早期階段學習抓握搖鈴、雙手拿積木互敲、日常生活飲食器具操作、穿脫衣物、畫圖、剪貼等操作活動。一個姿勢的維持，必須具備身體穩定度、重心轉換技能、平衡及動作協調等因素，都包含在每一個大肌肉活動中，進而才發展出小肌肉活動，因此，要有良好的手部精細操作能力，除了需具備基本的上肢動作能力外，前提之下，也必須有穩定的粗大動作基礎能力。

    在嬰幼兒早期階段，大部分動作發展順序大多遵循從頭端到腳端(由上至下)、從近端向遠端(由中心至邊緣)、從大而整體動作發展到精細協調動作(由大肌肉到小肌肉)、由反射性至自主性之原則，當然會因應每一個個體的獨特性而有所差異。發展過程不單是神經系統的成熟，還包含肌肉骨骼的發展、感覺系統的成熟和整合、心肺系統的功能及心理認知等多元系統彼此間交互互動而成，除外，外在環境經驗的刺激亦是影響孩子動作發展的重要因素。因此，隨著孩子的成長，這些系統間的互動關係亦會跟著改變，進而整合並表現出最好的動作行為。

動作發展的理論

一、成熟理論(maturation theory)

    此理論源於1930年Gesell提出，認為兒童動作發展受到機體內部的生物基因控制，並引用Maguns在1920年提出階層模式(Hierarchical model)認為“中樞神經之成熟由下至上，表現於嬰兒反射之發展”之觀念，其中以中樞神經成熟為主的「反射-平衡反應」亦指中樞神經為一個輸出─輸入的機制，也就是說嬰兒早期的動作完全是一種無意識的反射，隨著中樞神經由下而上(脊髓→腦幹→中腦→大腦皮質)的發育成熟進而出現高層次有意識的動作。McGraw和Gesell提出動作里程碑(motor milestone)，認為大腦對於身體部份有一對一相配對的效應，肢體動作的發展乃是因大腦相對部位成熟的結果，此兩派理論影響小兒物理治療之臨床應用。

二、動力系統理論(dynamical system theory)

    認為個體成長的環境是由不同次級的系統所組成的大系統，其中與動作行為有關的中樞神經系統、肌肉骨骼系統、感覺系統、心肺系統和心理認知等之間的持續交互作用會影響及決定動作發展的結果。此套理論主要概念如下

1. 1.      動作發展不單是中樞神經成熟的結果，而是多元系統間互動產生。
2. 2.      強調生物個體的自主性及與環境間的主動互動，並且觀察兒童在外界與內在回饋間修飾動作行為的能力。
3. 3.      儘可能的早期介入，嬰幼兒早年階段大腦發展之可塑性，亦可幫助動作系統重組出更具有功能性的能力。
4. 4.      有效的治療工具應是給予兒童機會去探索他們自主動作中各個系統間的動力關係，因此治療時不強調技巧的教導，而是著重誘發兒童尋求解決問題的方法。
5. 5.      治療時需考慮環境的選擇，在考量兒童的心理、情緒、動機和一般反應下盡量採功能性活動做為訓練。
6. 6.      發展具有非線性的特性，傳統反射及動作里程碑的評估確實提供我們了解動作改變的過程，但是也必須發展新的評估方法與工具，包含每個動作里程碑的控制參數等。

三、認知行為理論(cognitive-behavior theory)

    包含認知理論及行為(環境)理論。認知理論代表Piaget認為“行為為中樞神經系統成熟與外界環境刺激互動所造成的結果”；行為理論Skinner認為“發展本身是一種學習過程，環境為一種行為動機來源或塑造者”。認知行為理論主要重點為利用兒童感興趣活動來激發解決問題能力，而此活動是有目的地加強動作發展，並同時使用行為改變技術(behavior modification)來塑造兒童良好之行為。

    對新手父母而言，了解孩子每一個發展階段之變化不只可提供孩子更好的學習環境與探索刺激外，具備基本的動作能力知識亦可協助孩子應付日常生活中的動作技能，從中獲得更多樣化的學習經驗，因此下列提供幾個觀察孩子動作發展重點給父母參考：

1. 1.      觀察兒童新動作技巧顯現之時機點：翻閱兒童健康手冊裡發展紀錄表可協助父母自我檢視孩子目前在各月齡層應有的發展能力。一般動作發展里程碑如翻身、坐、爬行、站立、走、跑、跳及抓握等。
2. 2.      觀察兒童動作型態的精熟度：隨著年齡的增加，動作執行表現的純熟度及精確度也會越來越好，如行走時的步態、丟接球、跑、跳等動作變化。
3. 3.      觀察兒童動作成果的表現：動作表現技巧成熟且穩定性，如隨著年齡增長，丟球的距離變大、行走時的跨步長度變寬、雙腳跳躍高度提升、跑步的速度變快等。
4. 4.      觀察兒童動作技巧的組合：透過學習所獲得的運動技能，如體適能活動、游泳、攀爬、溜直排輪等。
5. 5.      對無法預測環境的適應性能力增強：包括在不同質地的地面上快跑、在不同高度及速度搖擺下維持身體穩定等。

    兒童的動作發展在每個階段皆有不同的變化，發展的速率可能受於個體本身的性格、外在環境刺激及能力等因素而有所差異，對於新手父母來說，或許不是很了解孩子在各階段該有的發展能力，但請不要過度擔心，除了可透過寶寶健康手冊來檢視孩子每個月的發展進展外，並可進一步尋求醫療衛生單位來評估孩子發展狀況。最後，提醒爸爸媽媽們，要提升孩子的動作發展技能，必須營造安全且充滿愛與鼓勵的環境，以提供孩子更多元探索學習機會，並可從挫折中找出新的技能及亮點。